全腔镜食管胃结合部腺癌根治术

发布日期:2021-09-09     点击数:

全腔镜食管胃结合部腺癌根治术

由于解剖位置特殊,关于食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction,AEG)的外科治疗策略近年来备受关注,目前普遍认为SiewertI型AEG按照食管下段癌治疗原则,因其具有较高的纵隔淋巴结转移率,一般需行经右胸和腹部联合入路根治术。对于侵犯食管长度≤3cm的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG,多数学者认为可行经腹部经食管裂孔入路根治术;但若肿瘤近端距食管胃结合部>3cm,上、中纵隔淋巴结转移率和复发率显著升高,且单纯经腹部入路难以完成满意的切除和消化道重建,易发生吻合口瘘等并发症,故仍需行胸腹联合入路根治术。若AEG明显侵犯食管,纵隔淋巴结转移率较高(7%~37%),建议行扩大纵隔淋巴结清扫术,单纯经腹部入路清扫纵隔淋巴结常不够充分。胸腹联合入路可克服上述缺陷,但手术创伤较大,患者术后易发生心、肺并发症。

近年来微创技术如腹腔镜、胸腔镜或胸腹腔镜联合技术在食管胃结合部腺癌的治疗应用中得到了很大的发展,其在不影响治疗效果的情况下大大减少了围手术期风险,病人术后创伤小,术后恢复快。厦门大学附属第一医院胃肠肿瘤外科团队在尤俊教授的带领下,在早期就开展腹腔镜微创技术,经过数年的发展,已常态化开展全消化道“无禁区”全腹腔镜手术,包括全腹腔镜甚至完全胸腹腔镜联合手术,通过全腔镜直视下行淋巴结清扫术和消化道重建,腔镜可提供很好的视野、灯光及角度,便于观察局部解剖,使淋巴结清扫术更精细,术中出血量更少。即使是在食管胃结合部腺癌这一解剖位置特殊的肿瘤亦可实现完全腹腔镜下操作。

(1)全腹腔镜食管胃结合部腺癌根治术,技术要点包括腔镜下腹腔淋巴结彻底的清扫及腔镜下的消化道重建。对于侵犯食管长度≤3cm 的Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG,目前常规使用该术式。该术式的难点包括经腹下纵膈淋巴结清扫及合适的消化道重建方式。经过多年的发展,该手术流程目前在我们团队已经程序化、简易化。通过总结多年的手术经验,我们团队在专业领域学术期刊发表一系列论文,提出自己的观点,同时进行了一系列线上、线下的手术直播,供专业同仁互相交流、学习。

图1.全腹腔镜食管胃结合部腺癌根治术,通过4个Trocar小孔行腔内手术,最后通过脐周约3-4cm小切口取出标本。和传统大切口开腹手术相比,创伤明显缩小。

(2)完全胸腹腔镜食管胃结合部腺癌根治术,手术要点包括腹腔镜下清扫胃周淋巴结及部分下纵隔淋巴结并游离胃,胸腔镜下完成中、下纵隔淋巴结清扫及消化道重建,消化道重建采用食管管型胃侧侧吻合术,腹部无辅助切口,仅胸部取小切口取出肿瘤标本。该手术难度较大,需要同时掌握胸部外科及腹部外科手术技术,对术者要求较高。本单位在国内首次报道了该技术,通过总结手术经验,我们提出了该手术的适应症:a.SiewertI型AEG;b.侵犯食管长度>3cm的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG;c.SiewertⅡ、Ⅲ型AEG侵犯食管长度≤3cm,但术中探查判断经腹部入路难以保证足够的肿瘤上切缘,或难以完成满意的消化道重建;d.术前CT检查结果示纵隔淋巴结肿大或术中探查下纵隔淋巴结明显肿大,怀疑转移。

胸腹腔镜联合食管胃结合部腺癌根治术,腹部不取辅助切口,完全腔内操作,术后腹部仅有4个Trocar小孔,患者手术创伤小、术后恢复快

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